Ripetere esattamente lo stesso ciclo sperando che vada meglio non è un piano. Serve una rivalutazione strutturata di embrione, utero, endometrio e tube, prima di spendere di nuovo.
Un singolo transfer fallito — anche con una blastocisti di buona qualità — non è statisticamente insolito: i tassi d'impianto per blastocisti euploide si aggirano, nel migliore dei casi, intorno al 50–65%. Molte coppie hanno semplicemente bisogno di più tentativi cumulativi. Di fallimento d'impianto ripetuto (RIF) si parla convenzionalmente dopo circa tre transfer falliti di embrioni di buona qualità: è il momento in cui una seconda valutazione sistematica è davvero giustificata.
L'impianto richiede un embrione cromosomicamente competente, una cavità uterina normale, un endometrio recettivo e l'assenza di fattori ostili come il liquido tubarico. Una rivalutazione strutturata esamina proprio questi quattro aspetti, in ordine di probabilità.
Risposta alla stimolazione, maturità degli ovociti, tasso di fecondazione, sviluppo embrionale giorno per giorno e classificazione: i dati del ciclo precedente spesso indicano l'anello debole prima ancora di qualsiasi nuovo esame.
L'aneuploidia embrionale è la causa principale del fallimento dei transfer e aumenta nettamente con l'età. In pazienti selezionate, il test PGT-A sulla coorte successiva chiarisce se l'attenzione vada rivolta agli embrioni o all'utero.
Polipi, aderenze, fibromi sottomucosi, endometrite cronica e cavità dismorfiche (a T) riducono tutti l'impianto, e per lo più sono invisibili alle normali ecografie 2D. Ripetiamo la valutazione con 3D-TVUS + SIS e, quando indicato, con l'isteroscopia ambulatoriale no-touch, trattando i reperti nella stessa sede quando possibile.
In una minoranza di pazienti la finestra d'impianto è spostata. I test di recettività (ERA, oppure il nostro approccio ORA senza biopsia) possono personalizzare il momento del transfer; le evidenze come test di routine sono contrastanti, quindi li utilizziamo in modo selettivo quando il quadro clinico lo giustifica.
Una tuba occlusa e piena di liquido dimezza circa i tassi d'impianto; trattarla prima del transfer successivo è uno degli interventi con le prove di efficacia più solide nella FIVET. Contestualmente vengono valutati funzionalità tiroidea, BMI, fumo e fattori spermatici.
I cicli falliti rendono i pazienti vulnerabili ad add-on costosi e non dimostrati. Le infusioni immunologiche, gli steroidi di routine e lo "scratching endometriale" indiscriminato non hanno prove convincenti di beneficio negli studi attuali: la nostra posizione, con i riferimenti bibliografici, è nell'analisi delle evidenze sugli add-on della FIVET. Ogni intervento che raccomandiamo dopo un ciclo fallito si basa su una diagnosi.
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I tassi d'impianto sono all'incirca del 50–65% per ogni blastocisti euploide di buona qualità, quindi uno o due fallimenti possono essere puro caso. Dopo circa tre transfer falliti di embrioni di buona qualità è giustificata una rivalutazione sistematica della qualità embrionale, della cavità uterina, della recettività e dei fattori tubarici.
Un'anomalia cromosomica dell'embrione, la cui probabilità aumenta nettamente con l'età materna. Per questo la rivalutazione parte dall'analisi dei dati sullo sviluppo embrionale e, in casi selezionati, dal test PGT-A.
Sì, se l'ecografia 3D o la sonoisterografia fanno sospettare un'anomalia della cavità: polipo, aderenze, setto, cavità a T o sospetta endometrite cronica. L'isteroscopia ambulatoriale conferma il reperto e di solito lo tratta nella stessa seduta.
In modo selettivo. Una finestra d'impianto spostata riguarda una minoranza di pazienti e negli studi il test ERA eseguito di routine a tutte non ha mostrato un chiaro beneficio. È più ragionevole dopo ripetuti fallimenti con embrioni di buona qualità (soprattutto euploidi) e una cavità normale.
Le evidenze attuali non supportano l'esecuzione di routine di test immunologici né terapie come le infusioni di intralipid o le IVIG per il fallimento d'impianto. Seguiamo le evidenze e le spieghiamo apertamente, invece di aggiungere extra costosi e non dimostrati.
Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOG è specialista certificato in endocrinologia riproduttiva e infertilità, ex responsabile dell'unità FIVET Vajira della Navamindradhiraj University e fondatore di LIFE by Dr. Pat a Bangkok. Le sue ricerche pubblicate riguardano l'utero dismorfico (a T) e l'infertilità di origine uterina.
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