Una guida in parole semplici a tutti i farmaci di un ciclo di fertilità: che cosa fa ciascuno, quando viene somministrato e i marchi che troverà effettivamente in Thailandia.
✍️ Scritto e revisionato dal punto di vista medico dal Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOG — Specialista in medicina della riproduzione · Ultima revisione:
Ogni paziente in cerca di una gravidanza — e perfino chi ha già affrontato la FIVET — sa che i nomi dei farmaci possono disorientare. Questa guida La accompagna attraverso tutti i farmaci che utilizziamo, raggruppati come li usiamo davvero in clinica.
Il trattamento si divide in due fasi: il ciclo di prelievo degli ovociti (stimolazione, blocco dell'ovulazione e iniezione trigger) e il ciclo di transfer embrionale (preparazione dell'endometrio). I farmaci cambiano, ma l'obiettivo è lo stesso: la cavità giusta, nel momento giusto, che accolga l'embrione giusto.
Farmaci per la stimolazione ovarica — far crescere più follicoli
L'obiettivo è far crescere più di un follicolo in un solo ciclo, così da avere diversi ovociti da fecondare. I farmaci di stimolazione esistono in due forme: compresse orali e iniettabili.
Stimolanti orali (compresse)
Si usano soprattutto quando si cerca un concepimento naturale, nelle pazienti con PCOS le cui ovaie non ovulano, nei cicli di IUI o nella FIVET a stimolazione lieve/minima. In Thailandia due sono molto diffusi:
Clomifene citrato
SERM — antagonista del recettore degli estrogeni
Si lega ai recettori degli estrogeni nell'ipotalamo e "inganna" il cervello inducendolo ad aumentare l'FSH, che stimola la crescita dei follicoli.
Svantaggio: blocca gli estrogeni anche a livello della mucosa uterina, per cui l'endometrio può risultare più sottile del normale. L'ovulazione può avvenire con il 25–50% di anticipo o di ritardo rispetto al previsto, e gli effetti possono protrarsi al ciclo successivo.
Compresse da 50 mg · 1–3 cpr/giorno × 5 giorni a partire dal 3°–5° giorno del ciclo · Marchi: Ovinum, Ova-mit, Duinum
Letrozolo
Inibitore dell'aromatasi
Blocca l'enzima aromatasi, che converte il testosterone in estrogeni. Livelli più bassi di estrogeni spingono il cervello a rilasciare più FSH, stimolando anche in questo caso la crescita dei follicoli. Nato come farmaco per il tumore al seno; la ricerca ne supporta l'uso off-label nella stimolazione.
Svantaggio: lo stesso rischio di endometrio sottile del clomifene, ma di solito in forma più lieve.
Compresse da 2,5 mg · 1–3 cpr/giorno × 5 giorni · Marchi: Femara, Letrovitae, Letrozole Alvogen
Stimolanti iniettabili — gonadotropine
Nella FIVET/ICSI, quando vogliamo molti follicoli, l'FSH iniettabile è il farmaco cardine. I prodotti moderni si dividono in tre famiglie:
Gonal-F®
FSH ricombinante — follitropina alfa
Prodotto da una linea cellulare di ovaio di criceto cinese. Penna preriempita a dose regolabile: si può aumentare o ridurre la dose, ma non si può tornare indietro dopo l'erogazione.
Stesso principio attivo di Gonal-F, in siringhe preriempite monouso: la dose non è regolabile, si usa esattamente il contenuto della siringa.
Siringhe preriempite: 75 · 150 · 225 · 300 UI
Puregon®
FSH ricombinante — follitropina beta
Anch'esso prodotto da una linea cellulare di ovaio di criceto cinese. Disponibile in flaconcini (50, 100 UI, da ricostituire autonomamente) oppure in cartucce preriempite (300, 600 UI) che richiedono la penna Puregon dedicata. La dose si regola solo in avanti: non tornare indietro.
Flaconcini: 50 · 100 UI · Cartucce: 300 · 600 UI
Rekovelle®
FSH ricombinante — follitropina delta
Prodotto da una linea cellulare di retina fetale umana, per cui la molecola è più simile all'FSH umano nativo. Il dosaggio è espresso in microgrammi, non in UI. Penna preriempita a dose regolabile.
Penne preriempite: 12 · 36 · 72 mcg
Menopur®
Gonadotropina menopausale umana (hMG)
Purificata dalle urine di donne in postmenopausa. Contiene FSH più un'attività LH mediata dall'hCG: è utile quando una paziente ha davvero bisogno di aggiungere LH. I flaconcini multidose permettono al medico di prescrivere dosi personalizzate.
Un'altra hMG. In Thailandia è disponibile solo il flaconcino da 75 UI (in alcuni Paesi esiste anche la confezione multidose IVF-M HP da 600 UI).
Flaconcini: 75 UI
Elonva®
FSH ricombinante a lunga durata d'azione — corifollitropina alfa
Un FSH modificato, fuso con la coda dell'hCG: una sola iniezione dura 7 giorni, quindi non servono iniezioni quotidiane nella prima settimana.
Siringa preriempita: 100 · 150 mcg
Pergoveris®
FSH ricombinante + LH ricombinante (2:1)
L'unico prodotto combinato che contiene sia r-hFSH (follitropina alfa) sia r-hLH (lutropina alfa) nella stessa penna, per le pazienti che hanno realmente bisogno di un'integrazione di LH.
Penne preriempite: 300+150 · 450+225 · 900+450 UI
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Inibitori dell'ovulazione — trattenere gli ovociti
Figura 4. Due famiglie di inibitori dell'ovulazione — antagonisti del GnRH e progestinici.
Quando i follicoli crescono, gli estrogeni aumentano e il cervello tende a scatenare un picco di LH, che provocherebbe l'ovulazione prima del prelievo degli ovociti. Lo preveniamo con una di due famiglie di farmaci:
Orgalutran®
Antagonista del GnRH — ganirelix
Blocca direttamente i recettori del GnRH, così non può innescarsi alcun picco di LH. Siringa preriempita: si estrae, si inietta, fatto.
Siringa preriempita da 250 mcg (0,25 mg)
Cetrotide®
Antagonista del GnRH — cetrorelix
Stessa classe di farmaci. È fornito come flaconcino + solvente: va ricostituito prima dell'iniezione.
Flaconcino da 250 mcg (0,25 mg)
Progestinici (PPOS)
Stimolazione ovarica con progestinici (Progesterone-Primed Ovarian Stimulation)
Il progesterone blocca il picco di LH, esattamente come avviene con la pillola anticoncezionale. Nella PPOS utilizziamo progestinici per prevenire l'ovulazione prematura. Scelte comuni: Provera, Duphaston, Utrogestan, Cerazette e Visanne (dienogest).
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Iniezione trigger — rilasciare gli ovociti nei tempi previsti
Figura 5. Iniezioni trigger — agonisti del GnRH e opzioni a base di hCG.
Quando i follicoli raggiungono la dimensione giusta, occorre inviare un segnale perché gli ovociti completino la maturazione e possano essere prelevati. Le opzioni sono due:
Decapeptyl
Agonista del GnRH — triptorelina
Siringa preriempita: provoca un rapido picco di LH dall'ipofisi della paziente stessa. Utile nelle pazienti ad alto rischio di OHSS.
Siringa preriempita da 0,1 mg
Diphereline®
Agonista del GnRH — triptorelina
Stesso meccanismo agonista, fornito come flaconcino da ricostituire.
Flaconcino da 0,1 mg
Ovidrel®
hCG ricombinante — coriogonadotropina alfa
L'hCG si lega allo stesso recettore dell'LH e rimane attiva più a lungo dell'LH nativo: è quindi un modo affidabile per indurre l'ovulazione con "una sola iniezione".
Penna preriempita da 250 mcg
IVF-C
hCG urinaria
hCG purificata dalle urine. Flaconcino da iniettare per via intramuscolare. (Il marchio storico Pregnyl non è più in commercio in Thailandia.)
Flaconcino da 5.000 UI
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Ciclo di transfer embrionale — preparare l'endometrio
Per il transfer di embrioni congelati (FET) di solito utilizziamo solo due ormoni: gli estrogeni nella prima metà del ciclo per ispessire l'endometrio, poi il progesterone nella seconda metà per renderlo recettivo.
Estrogeni — costruire l'endometrio
Figura 7. Estrogeni in commercio in Thailandia — compresse orali a confronto con gel e cerotti transdermici.
Disponibili in compresse, gel/cerotti transdermici e preparati vaginali. La via di somministrazione conta: gli estrogeni orali vengono prima filtrati dal fegato, per cui solo il 10–20 % di una dose orale raggiunge l'utero (la dose orale abituale è di 4 mg al giorno). La via transdermica (attraverso la pelle) ne porta il 70–80 %.
Estrofem
Orale · estradiolo emiidrato
Compresse da 1 · 2 mg
Progynova
Orale · estradiolo valerato
Compresse da 1 · 2 mg
Postmenop
Orale · estradiolo valerato
Compresse da 2 mg
Oestrogel
Transdermico · 17β-estradiolo 0,06 %
Da applicare sulla pelle ogni giorno
Estrodose
Transdermico · 17β-estradiolo 0,06 %
Da applicare sulla pelle ogni giorno
Climara 50
Cerotto transdermico · estradiolo emiidrato
Cerotto da 3,8 mg, settimanale
Divigel
Gel transdermico · 17β-estradiolo 1 mg/g
Da applicare sulla pelle ogni giorno
Progesterone — accogliere l'embrione
Figura 9. Preparati di progesterone in commercio in Thailandia — vaginali (v), orali (o) e intramuscolari (m).
Il progesterone orale viene metabolizzato in misura tale da poter causare nausea e capogiri, per questo utilizziamo soprattutto preparati vaginali e iniezioni intramuscolari. Il didrogesterone (Duphaston) è un prodotto di sintesi che evita questi effetti collaterali e può essere assunto per bocca.
Utrogestran
Progesterone micronizzato
Capsule vaginali da 100 · 200 mg
Cyclogest 400
Progesterone micronizzato
Ovulo vaginale da 400 mg
Crinone 8 %
Gel di progesterone micronizzato
Applicatore di gel vaginale
Endometrin
Progesterone micronizzato
Inserto vaginale da 100 mg
Duphaston
Didrogesterone (orale)
Compressa da 10 mg
Proluton Depot
Idrossiprogesterone caproato
Iniezione IM · a lunga durata d'azione
Che cosa fa realmente il progesterone dopo il transfer: porta l'endometrio dalla fase proliferativa a quella recettiva (secretiva), ammorbidisce la mucosa perché l'embrione possa impiantarsi, riduce le contrazioni uterine e bilancia la risposta immunitaria locale.
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Farmaci complementari e altri farmaci
Contraccettivi orali combinati (COC)
Figura 11. Marchi di pillole contraccettive orali usati per programmare il ciclo e sopprimere le cisti.
Talvolta prescritti prima di un ciclo per regolarizzare le mestruazioni o per sopprimere una cisti residua. Marchi comuni sul mercato thailandese: Marvelon, Mercilon, Diane-35, Yasmin, Yaz, Belara, Natazia, Microgynon-30ED.
Figura 12. Farmaci complementari per endometriosi (Visanne), iperprolattinemia (Parlodel) e insulino-resistenza (Metformina).
Visanne
Dienogest 2 mg
Per l'endometriosi o le cisti endometriosiche ("cisti cioccolato"): spesso utilizzato prima di un ciclo di FIVET per tenere sotto controllo la malattia attiva.
Parlodel
Bromocriptina 2,5 mg
Dopamino-agonista per l'iperprolattinemia. Una prolattina elevata può sopprimere l'ovulazione.
Metformina
Insulino-sensibilizzante
Per le pazienti con PCOS e insulino-resistenza: aiuta a ripristinare l'ovulazione e migliora la risposta alla stimolazione.
500 · 850 mg · 1.000 mg RP
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Porti l'elenco alla prossima visita: il Dr. Patsama esaminerà con Lei ogni farmaco, il motivo per cui è prescritto e che cosa aspettarsi. Nessuna domanda è troppo banale.
Questo articolo è un adattamento del saggio in lingua thailandese "ยาที่ใช้ในการรักษามีบุตรยาก IUI IVF ICSI มีอะไรบ้าง? แต่ละตัวทำงานอย่างไร?" del Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOG, MClinEmbryol. Le informazioni su marchi e dosaggi si riferiscono ai prodotti in commercio in Thailandia al momento della stesura e possono cambiare; segua sempre le indicazioni del medico prescrittore.
Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOG è specialista certificato in endocrinologia riproduttiva e infertilità, ex responsabile dell'unità FIVET Vajira della Navamindradhiraj University e fondatore di LIFE by Dr. Pat a Bangkok. Le sue ricerche pubblicate riguardano l'utero dismorfico (a T) e l'infertilità di origine uterina.
LIFE by Dr. Pat
