Utero dismorfico (a T), le basi: che cos'è e chi dovrebbe farsi controllare?

L'utero normale

Per stabilire se un utero è normale, dobbiamo prima concordare l'angolo di osservazione. L'utero è costituito, in linea di massima, da due lamine piatte di muscolo (il miometrio) accostate tra loro in senso antero-posteriore, con in mezzo la cavità uterina rivestita dall'endometrio.

In una donna in età fertile l'utero normale è lungo circa 7 cm: il corpo circa 4–5 cm e la cervice circa 2–3 cm, con un rapporto corpo/cervice di 2 : 1. L'utero si sviluppa dai dotti di Müller, che formano la cervice, il corpo dell'utero e le tube di Falloppio.

Infine, nella sezione coronale mediana (vista da davanti a dietro) la cavità normale ha la forma di un triangolo rovesciato e il muscolo che la delimita sui tre lati ha uno spessore simile.

Che cos'è l'utero dismorfico?

L'utero dismorfico, detto anche utero a T, è un'anomalia congenita causata da uno sviluppo anomalo del muscolo uterino. Uno strato muscolare troppo spesso comprime la cavità rendendola stretta, come la lettera T.

L'utero dismorfico è associato a un ridotto apporto di sangue all'endometrio, a flusso sanguigno e contrazioni uterine anomali, a una ridotta recettività endometriale, a un impianto embrionale compromesso e a una scarsa espansione dell'utero durante la gravidanza.

Sintomi: chi dovrebbe farsi controllare?

Una donna con utero dismorfico che non cerca una gravidanza può non ricevere mai la diagnosi, perché raramente causa altri problemi ginecologici che spingano a fare una visita. Quando si tratta di impianto e gravidanza, invece, l'utero dismorfico riduce le probabilità di impianto e rende più difficile per l'utero distendersi per accogliere un bambino che cresce. Se presenta uno dei seguenti segnali, si rivolga a uno specialista per una valutazione.

1. Mestruazioni scarse. Cicli regolari ma flusso ridotto (nel giorno più abbondante non più di 3 assorbenti, e nemmeno completamente imbevuti).
2. Aborto nel primo trimestre. Un feto visibile ma senza battito cardiaco, un uovo chiaro (gravidanza anembrionica), una gravidanza ectopica o anche un test del sangue positivo in cui l'hCG sale per un po' e poi scende spontaneamente.
3. Ematocrito (Hct) pari o superiore al 40%. Una donna in età fertile che ha le mestruazioni ogni mese ha normalmente un Hct di circa 35–39%. Se il suo è superiore al 40%, ne tenga conto.
4. In cura da un medico della fertilità ma ancora senza gravidanza. Anche dopo la FIVET e il transfer di embrioni testati per i cromosomi, nessuno attecchisce. Ecco come la vedo io: circa l'80% delle donne in età fertile ha fibromi uterini e circa il 50% delle donne infertili ha l'endometriosi, entrambi facili da individuare con un'ecografia di routine. Se l'utero sembra perfettamente normale, vale la pena chiedersi da quale angolazione è normale. L'equazione di base di una gravidanza è un embrione normale più un utero normale. Se da tempo si trasferiscono embrioni normali senza ottenere una gravidanza, ritengo valga la pena esaminare più da vicino l'utero.

La diagnosi di utero dismorfico

Esistono diversi modi per diagnosticare l'utero dismorfico. Ciascuno ha una diversa sensibilità e alcuni dipendono dall'esperienza dell'operatore.

Qualunque strumento si utilizzi, deve mostrare in modo affidabile:

• Una sezione coronale mediana (vista da davanti a dietro) dell'utero
• Il profilo esterno dell'utero: se la superficie esterna è liscia o presenta un'incisura
• La forma della cavità uterina interna

Isteroscopia diagnostica

Una telecamera viene introdotta nella cavità uterina attraverso la vagina e la cervice, quindi senza alcuna incisione chirurgica. Grazie ai progressi dell'imaging medico, oggi un isteroscopio diagnostico ha un diametro di soli 3–4 mm. La tecnica vaginoscopica evita inoltre speculum e tenaculum, per cui la paziente è più a suo agio e sente meno dolore.

In un utero normale si osservano una cavità ampia, un endometrio rosato ed entrambi gli osti tubarici. In un utero dismorfico si osservano una cavità stretta che si estende in profondità come un tunnel, un endometrio pallido e osti tubarici non visibili.

Visione panoramica della cavità uterina attraverso l'isteroscopio

Illustrazione a scopo esplicativo; non è la fotografia di una paziente reale.

Ecografia transvaginale 3D (3D-TVUS)

L'utero può essere orientato fino a ottenere una sezione coronale mediana chiara, così da valutare con alta accuratezza sia il profilo esterno sia la cavità interna. L'esame è economico, il risultato è immediato e dipende meno dall'esperienza dell'operatore, anche se richiede una formazione ecografica aggiuntiva. L'utero dismorfico appare come un unico utero con un'unica cavità, le cui pareti laterali sono ispessite così che la cavità assume la forma della lettera T.

Aspetto all'ecografia transvaginale 3D (3D-TVUS), sezione coronale mediana

Illustrazione a scopo esplicativo; non è la fotografia di una paziente reale.

Ecografia transvaginale 2D (2D-TVUS)

È disponibile solo la sezione sagittale (laterale), quindi non è adatta alla diagnosi: l'operatore deve avere competenze avanzate e affidarsi all'immaginazione, e gli angoli non possono essere misurati sul piano coronale, per cui l'accuratezza è scarsa.

Isterosalpingografia (HSG)

È lo stesso esame utilizzato per controllare le tube di Falloppio. Mostra la cavità interna ma non il profilo esterno, quindi l'accuratezza è bassa.

Trattamento: metroplastica isteroscopica

Attualmente non esiste un protocollo di trattamento universalmente accettato per l'utero dismorfico, né studi comparativi (studi randomizzati controllati) sui risultati del trattamento. Ciononostante, gli specialisti di tutto il mondo concordano sul fatto che una donna con utero dismorfico che desidera una gravidanza dovrebbe sottoporsi a un intervento per ripristinare una cavità normale per via isteroscopica (metroplastica isteroscopica). Tutti gli studi vanno nella stessa direzione: dopo l'intervento i risultati in termini di gravidanza migliorano e gli aborti diminuiscono.

La metroplastica isteroscopica può essere eseguita nella fase follicolare precoce (prima dell'ovulazione), quando la parete uterina è ancora sottile e l'utero non si contrae contro lo strumento. Il principio consiste nell'incidere in linea retta il muscolo uterino sul lato sinistro e su quello destro, approfondendo gradualmente l'incisione lungo tale linea fino a visualizzare l'ostio tubarico guardando verso l'alto dall'istmo. Non viene asportato tessuto uterino, a meno che nella cavità non siano presenti altre patologie, come un polipo endometriale o un fibroma sottomucoso.

Dopo l'intervento

La maggior parte delle pazienti torna a una vita quotidiana quasi normale dopo l'intervento, perché lo strumento viene introdotto nella cavità attraverso la cervice e non ci sono ferite addominali. Possono verificarsi lievi perdite di sangue vaginali, soprattutto nella prima settimana.

Consiglio di astenersi dai rapporti sessuali per un mese dopo l'intervento, o fino all'arrivo della mestruazione successiva, per il rischio di infezione della cavità uterina.

La formazione di cicatrici (aderenze) nella cavità può essere prevenuta eseguendo le incisioni sui lati sinistro e destro, dove la cicatrizzazione è molto improbabile, applicando un gel antiaderenziale nella cavità subito dopo l'intervento, somministrando estrogeni ad alto dosaggio per favorire la crescita dell'endometrio sull'area operata e somministrando antibiotici per prevenire le infezioni.

Controlli successivi

Dopo l'intervento la cavità deve essere rivalutata con un'isteroscopia diagnostica o una 3D-TVUS, per verificare se la sua forma è tornata normale.

Un'isteroscopia diagnostica con tecnica vaginoscopica può essere eseguita ambulatorialmente, richiede poco tempo e provoca poco o nessun dolore.

Isteroscopia diagnostica della stessa paziente con utero dismorfico

Illustrazione a scopo esplicativo; non è la fotografia di una paziente reale.

Dopo la valutazione di controllo, le pazienti possono cercare una gravidanza naturale oppure iniziare subito la stimolazione ovarica per la FIVET.

Se è previsto un transfer di embrioni congelati, consiglio di attendere almeno 2 cicli mestruali prima di iniziare la preparazione dell'endometrio per il transfer.

Risultati del trattamento dopo l'intervento

La tecnica della nostra clinica di isteroscopia digitale rende la chirurgia isteroscopica più sicura, precisa e confortevole, ripristinando una cavità pronta ad accogliere un embrione. Quasi 100 pazienti sono state operate qui e ho raccolto i risultati in termini di gravidanza delle pazienti con utero dismorfico dopo l'intervento:

• Le pazienti con utero dismorfico corretto hanno ottenuto un tasso di gravidanza del 72,5% entro il primo anno dall'intervento.
• Tra quelle rimaste incinte, il 66,7% ha concepito spontaneamente e il 33,3% ha avuto bisogno di tecniche di procreazione assistita (FIVET, ICSI).
• Sia con il concepimento naturale sia con la FIVET, sono serviti poco più di 5 mesi.

Circa 5 mesi in totale, sia con il concepimento naturale sia con la FIVET. Dati di quasi 100 pazienti operate da LIFE by Dr. Pat.

In sintesi

• L'utero dismorfico (a T) è un'anomalia uterina congenita frequente nelle pazienti infertili, causa di infertilità e aborto.
• Le pazienti hanno spesso mestruazioni scarse (non più di 3 assorbenti nel giorno più abbondante, mestruazioni di durata inferiore a 4 giorni), aborti ripetuti o nessuna gravidanza dopo la FIVET e il transfer di embrioni cromosomicamente normali.
• La diagnosi si basa sull'ecografia transvaginale 3D (3D-TVUS) o sull'isteroscopia.
• Il trattamento è la metroplastica isteroscopica.
• L'intervento aumenta chiaramente le probabilità di gravidanza e riduce il rischio di aborto.

Bibliografia

• Vichinsartvichai P. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก — Congenital Malformation of the Uterus. Capitolo 11, Dysmorphic uterus. 1ª ed., 2022.
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108